第一条  为加快我旗社会主义牧区大病统筹医疗制度建设步伐，进一步提高广大群众健康水平，促进牧区经济社会全面发展，根据《镶黄旗新型牧区合作医疗实施方案》和我旗实际，制定本管理办法。

第二条  设立新型牧区大病统筹医疗制度是牧区合作医疗制度的补充和完善，也是统筹城乡发展、统筹经济社会发展、落实科学发展观的基本要求。新型牧区大病统筹对象主要是我旗参加合作医疗的牧民。

第三条  在进一步完善新型牧区合作医疗制度的基础上，建立由政府组织、引导和支持，牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型牧区大病统筹医疗制度。大病统筹资金主要用于参合牧民在定点医疗机构就医的住院医药费用和规定范围内的大病大额（包括部分慢性病）医药费用补偿。

    第四条   实施时间：每年1月1日至12月31日作为一个实施年度，报销截止于次年2月底。

第五条   新型牧区大病统筹补偿坚持“因地制宜，以筹定支、量入为出，突出重点，统筹兼顾，分类施救”的原则。

第六条  新型牧区大病统筹医疗资金实行牧民个人缴费、政府资助相结合的筹资方式，具体按照《镶黄旗新型牧区合作医疗实施方案》执行，并逐年完善。根据实施方案和上级有关规定，新农合基金分为大病住院医疗金、门诊基本医疗金和风险基金三部分。其中：大病住院医疗金按全年基金总量的70%核算，门诊基本医疗金按25%核算，风险基金按5%预留。大病住院医疗金用于大病住院医药费用补助。门诊基本医疗金用于门诊统筹和规定的慢性病门诊补助。

除此以外，旗政府设立30万元的大病统筹专项资金，资金分别由旗民政局、红十字会、社保局各筹集10万元，由旗合作医疗管理委员会同一调度、支配，财政局、卫生局（旗合作医疗办公室）具体管理拨付。资金主要用于大病因住院费用高，而支付不起住院费用或交纳不起住院押金的牧民患者。专项资金可以预支，预支资金须通过牧民申请，嘎查担保，苏木（镇）审核，合作医疗管理委员会批复等手续后拨付。预支资金按住院治疗押金的50%拨给，报销医疗费用时由卫生局（旗合作医疗办公室）及时扣除并返还财政专户。

建立医疗救助基金，作为牧区大病统筹医疗制度的补充。积极鼓励社会团体、个人进行募捐、资助，募捐、资助所得资金纳入医疗救助基金。

第七条  大病住院医疗金和大病统筹专项资金均由旗财政局的牧区合作医疗专户存储，专账管理，专款专用，单独核算。按照公开、公平、公正和量入为出、收支平衡、略有节余的原则进行管理和使用。

第八条  大病统筹的疾病范围

1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、尿毒症(肾衰竭)；4、重大器官移植；5、高血压病二期或以上（有心、脑、肾并发症之一者）；6、肺心病（出现右心衰竭者）；7、糖尿病（合并感染或者有心、肾、眼、神经并发症之一者）；8、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；9、冠状动脉硬化性心脏病；10、再生障碍性贫血；溶血性贫血；11、白血病；12、帕金森氏病；13、脑垂体瘤；14、进行性延髓麻痹；15、重症肌无力；16、柯兴氏病；17、原发性神经性肌萎缩（直接影响劳动能力者）；18、脑白质多发性硬化；19、骨髓异常增生综合症；   20、直性红细胞增多症；21、原发性白小板增多症；22、重症肝炎、肝硬化（肝功能衰竭）；23、过敏性紫癜并肾病；24、骨髓纤维化；25、结节性多动脉炎；26、脑膜炎后遗症；27、结核病；28、心肌病合并心衰；29、先天性心脏病；30、股骨头缺血性坏死；31、肢端坏疽；32、重症精神病；33、肺功能衰竭；34、风湿；35、类风湿病；36、肺气肿；37、支气管哮喘；38、器质性心脏病；39、脑卒中及后遗症；40、慢性胰腺炎；41、慢性肾炎；42、结石病门诊体外碎石；43、癌症门诊化疗；44、 乙肝；45、氟骨病；46、布氏杆菌病及并发症；47、结核病并发症；48、帕金森症；49、神经元疾病；50、慢性肾功能不全；51、国家卫生部门（医疗机构）及旗合作医疗领导小组确定的其他重特大疾病等。

大病统筹对象患国家规定特种传染病，按国家相关规定给予救助。

第九条  大病统筹的报销标准

按照“以个人负担为主，政府资助为辅”的原则，制定我旗大病统筹支付标准。起付线旗内取消、旗外300元／次，最高报销补偿额为30000元／年／人。报销补偿按各分段的比例报销，5000元以内的按照50％报销补偿；5001--10000元的按照60％报销补偿；10000元以上的按照70％报销补偿。

对连续两年参合而未享受大病统筹的参合牧民，本年度若住院报销，可将报销比例在原基础上提高5%，以推动参合牧民互助共济工作。

第十条  为进一步解决因病致贫、因病返贫问题，对情况特别的特大疾病患者，经牧民申请，嘎查担保，苏木（镇）审核，合作医疗管理委员会同意批复后可以进行二次补偿。大病统筹二次补偿的，以旗合作医疗管理委员会批复文件为拨款依据。

二次补偿范围：已参加牧区合作医疗的，因患大病，住院总费用超过3万元（含3万元）以上，在领取住院医疗补助后生活仍有较大困难的农牧民；经扶贫和民政部门核定的贫困户（含五保户、低保户、特困户、孤儿和残疾人等）并已参加合作医疗的牧区家庭成员（方案另行制定）。

第十一条  大病统筹的报销范围

属于报销范围的有：住院费、治疗费、护理费、药费、注射穿刺费、手术及材料费、化验费、X线透视拍片费、B超及心电图等物理检查费、因抢救需要的输血费（不包括用血互助金）等。凡医疗手术所用的植入性医疗器材（如心脏起博器、合金内固定钢板或支架、心脏人工辨膜、器官移植等）超过5000元的，按80%计算后在按照补偿比例报销；超过10000元的，按60%计算后在按照补偿比例报销。

不属于报销范围的有：滋补品、保健品、类药品、生物制品、预防用药和自购药品等费用；陪护人员费用，病员伙食费及其他非医疗性开支杂项费；违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、各种矫形、美容整形（包括镶牙）及生理缺陷等所发生的医疗费用；交通事故、医疗事故、工伤及其他赔付责任应予支付的医疗费用。

第十二条  申请大病统筹资金时要如实提供医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病历材料、已按规定领取合作医疗补助的凭证、社会帮扶情况等证明材料。术后、慢性病及维持治疗的还须提供首诊的相关资料。

第十三条  参合人员因大病需转旗外定点医疗机构诊治的，实行定向转诊制度，由原旗内经治医院出具转院证明，院长签字，并经旗合作医疗办公室审批登记后方可转院。属病情紧急或特殊情况一时难以报批的，可以电话、传真等形式事先向旗合作医疗办公室说明情况，经旗合作医疗办公室同意后最迟5个工作日内补办手续。参合人员未经批准自行至旗外定点医疗机构诊治产生的费用，不予报销。

长期在旗外务工、学习、居住的参合人员可通过电话等方式申报旗合作医疗办公室同意，就近选择公立县级及以上医院就医，申报最迟应在出院前完成；事后须凭所在嘎查委员会和苏木镇政府有关居外的证明向旗合作医疗办公室申请大病统筹。

凡因急诊、抢救不能按规定程序在定点医疗机构住院的，参合人员可就近选择具备住院条件的公立医疗机构就诊，事后应备就诊医疗机构出具的急诊或抢救证明向旗合作医疗办公室申请统筹。在非定点医疗机构或旗外定点医疗机构急诊、抢救的，最迟应在5个工作日内报旗合作医疗办公室备案，未经备案的不予报销。

第十四条  旗合作医疗办公室负责对有关材料进行复审核实，确保材料真实无误。符合大病统筹的，提交旗合作医疗管理委员会审批。旗合作医疗管理委员会原则上每月对大病统筹申请集中审批一次。根据需要，旗合作医疗办公室可采取入户调查、邻里访问以及电话和信函索证等方式对申请人的医药总费用和家庭经济状况等有关材料进行调查核实。
    第十五条  旗合作医疗办公室对大病统筹资金的使用情况，定期向旗合作医疗管理委员会和监督委员会汇报。合作医疗大病统筹资金的使用，接受合作医疗管理委员会、监督管理委员会和财政、审计部门的管理、监督和审计，并定期公布，接受群众监督。

第十六条  对虚报及协助虚报有关材料骗取、冒领大病统筹资金的，要及时追缴，并按有关规定追究有关单位和人员的责任。触犯刑律的，移交司法机关，追究当事人的法律责任。

第十七条  本办法自2009年1月1日起试行。

第十八条  本办法由旗卫生局负责解释。